Detta görs efter att Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) har rådgjort med Socialstyrelsens experter i fallet. Hjärnhinneinflammationen orsakades av pneumokockbakterier. Ivo anser att läkaren på vårdcentralen i Norrköping, som undersökte barnet två dagar före dödsfallet, borde ha tagit snabbsänka för att få stöd i sin bedömning att flickan hade en virussjukdom som kunde behandlas i hemmet.

Det är dock inte säkert att läkarens bristfälliga handläggning påverkade utgången, då hjärnhinneinflammation har ett snabbt förlopp. På kvällen efter läkarbesöket kontaktade de oroliga föräldrarna barnakuten på Vrinnevisjukhuset och berättade att flickan varit sjuk i mer än två veckor och fortfarande hade omkring 40-gradig feber, efter en del feberfria dygn. Sjuksköterskan som tog samtalet bad dock föräldrarna att vänta till morgonen med att komma in.

Ivo kritiserar sjuksköterskan för att hon inte omgående bad föräldrarna ta barnet till akuten.

Sjuksköterskan är dock inte ensamt ansvarig, anser Ivo. Region Östergötland kritiseras för den höga arbetsbelastningen på barnakuten vid tillfället, som kan ha påverkat bedömningen. Händelsen har tidigare lex Maria-anmälts av chefläkare på Region Östergötland. Vården på universitetssjukhuset i Linköping var inte bristande, bedömer Ivo.